DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE

1

di essere nato /a in ______________________________________  il ________________________________ ;

1

di essere residente in  _______________________  Via ________________________________  n. ________ ;

1

di essere cittadino /a  ______________________________________________________________________ ;

1

di godere dei diritti civili e politici;

1

di essere:   1   celibe  1   nubile  1   coniugato/a con ____________________________________________;

                    1   vedovo/a di ________________________________________________1   libero/a di stato:

1

da atto della propria esistenza in vita;

1

che il/la figlio/a di nome___________________________è nato/a il _______________a __________________;

1

che (indicare cognome e nome e il rapporto di parentela con il dichiarante)   _____________________________________

nato/a in _____________________________il ___________________residente in______________________

è deceduto/a in data________________________________a ______________________________________;

1

che lo stato famiglia  si compone, oltre che da me, dalle seguenti persone:

N.

D’ord.

COGNOME    E     NOME

LUOGO  E   DATA   DI   NASCITA

Rapporto con il/la

dichiarante

1

di essere iscritto/a  ( indicare l’albo o l’elenco tenuto dalla P. Amm. in cui si è iscritti ) nell’ ________________________ ;

1

di appartenere al/ai seguente/i ordine/i professionale/i_____________________________________________ ;

1

titolo di studio posseduto ___________________________    rilasciato da ____________________________ ;

1

di aver sostenuto i seguenti esami ____________________________________________________________ ;

1

di essere in possesso della seguente qualifica professionale ________________________________________ ;

1

titolo  di  specializzazione   posseduto _________________________________________________________ ;

di abilitazione    __________________________________________________________________________ ;

di formazione ____________________________________________________________________________ ;

di  aggiornamento ________________________________________________________________________  ;

di  qualificazione tecnica ___________________________________________________________________ ;

1

situazione reddituale o economica (anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali)  , per l’anno/ gli anni _________________  è la seguente ______________________________________________ ;

1

assolvimento di specifici obblighi contributivi ( con l’indicazione dell’ammontare corrisposto) ____________________

________________________________________________________________________________________;

1

possesso e numero di codice fiscale ___________________________________________________________ ;

1

possesso e numero della partita IVA __________________________________________________________ ;

1

possesso di qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria (inerente all’interessato) _______________

_______________________________________________________________________________________  ;

1

stato di disoccupazione ____________________________________________________________________  ;

1

qualità di pensionato e categoria di pensione ___________________________________________________  ;

1

qualità di studente presso la scuola/università ____________________________ di ____________________  ;

1

qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili ______________

_______________________________________________________________________________________ ;

1

iscrizioni presso associazioni  e/o formazioni sociali (di qualsiasi tipo) __________________________________ ;

1

di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari , ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio ____________________________________________________  ;

1

di  non aver riportato condanne penali ;

1

di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione , di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

1

di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

1

qualità di vivenza  a carico di _______________________________________________________________ ;

1

tutti i dati a diretta conoscenza dell’interessato contenuti nei registri di stato civile ______________________

________________________________________________________________________________________ ;

1

di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;

barrare la / le voce/i che riguardano la /le dichiarazione/i da produrre.

_______________________

____________________________________________

(luogo e data)

IL/LA DICHIARANTE (la firma non deve essere autenticata)